医療機器販売・貸与管理者及び修理責任技術者継続的研修 申込フォーム

本研修の受講を希望される方は、以下のフォームに必要事項を記入し送信ください。

また、記載の諸注意事項について、必ずご確認いただきお申し込み下さい。

 

申込みの前に必ずお読みください

  • 本研修は、高度管理医療機器等をお取扱いの販売業・貸与業(以下、「販売業等」という)の営業所管理者および修理責任技術者の方が、毎年度受講が義務付けられている継続的研修です。
    他にも、特定管理医療機器をお取扱いの販売業等の営業所管理者の方も受講可能です。
  • 医療機器の販売業等の営業所管理者や修理責任技術者の資格を得るための基礎講習ではありませんので、ご注意ください。

申込み・入力についてのご注意

  • 英数文字は、必ず半角にて入力ください。
  • 各記入項目は、正確にご記入ください。記入内容に誤りがありますと正常に送信できない場合がございます。
  • 申込確定後に、入力されたEメールアドレスに申込内容確認および振込案内の自動返信メールが届きますので、必ずご確認ください。万が一、自動返信メールが届かない場合は、電話にてお問い合わせください。
 
受講コース情報
研修名  
コース名  

※上記項目の入力は不要です。研修名等をご確認ください。

受講者情報
氏名      
     ※全角
フリガナ      
     ※全角カナ
生年月日      
 西暦     日   参考:
連絡先 /
書類送付先  
    
   ※"携帯電話"を選択した場合は、ご自宅へ送付します。
FAX番号
    ※半角数字(ハイフンなし)
自宅住所        〒  
   ※半角数字にて入力下さい(ハイフン有無はどちらでも可)。自動で都道府県・市町村が入力されます。
   
   ※自宅の都道府県名は修了証書に印刷されます。正しくご入力ください。
携帯電話番号     
    ※半角数字(ハイフンなし)
   
※携帯電話が無い場合は、自宅または勤務先の電話番号を入力して下さい。
※受講料の支払い時に必要となります。
Eメールアドレス       
   
※携帯電話のキャリアメールアドレスのご入力はお控え下さい。自動返信メールが届かない場合があります。
※振込案内は、Eメールにてお送りいたします。お間違いのないようにご入力下さい。

※氏名・フリガナはフルネームでご記入ください。フルネームでのご入力がない場合は、受付できません。

※旧字等、PC上で変換されない漢字の場合、お手数ですが備考欄に補足説明をお書きください。

勤務先情報
勤務先名       
勤務先住所       〒  
   ※半角数字にて入力下さい(ハイフン有無はどちらでも可)。自動で都道府県・市町村が入力されます。
   
勤務先電話番号           ※半角数字(ハイフンなし)
受講要件(研修区分)確認
必須A 販売・貸与業の営業所管理者の継続的研修
B 医療機器修理責任技術者の継続的研修
C 販売・貸与業の営業所管理者及び医療機器修理責任技術者を兼務している方の継続的研修
 

※受講要件(研修区分)に基づき修了書を発行しますので正しくご入力ください

 
備考欄
 

※氏名等に機種依存文字・旧漢字体があった場合の補足説明をご入力ください。

※この備考欄に、ご質問等をご入力いただきましても、お答えできかねますのでご了承ください。電話等で直接お問い合わせください。

 
ご確認・ご了承事項
個人情報の取扱い
 

当財団における個人情報の取扱いについては、個人情報保護方針をご確認の上、同意いただけましたら下記同意欄にチェックを入れて、「送信内容確認へ」を押してください。

 
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